Fiche de synthèse : échodoppler cardiaque d’un épanchement péricardique

Etape 1 : diagnostic d’un épanchement péricardique : 

1.	Localisation de l’épanchement : habituellement, un épanchement non cloisonné, débute en regard de la paroi inférieure du VD en incidence sous costale et en regard de la paroi postérieure du VG en coupe parastérnale. Dans un deuxième temps, l’épanchement s’étend vers la paroi latérale du VG, puis en avant du VD visualisé en incidences parasternales. Un épanchement cloisonné, souvent d’origine post opératoire, traumatique ou très fibrineux, n’obéit pas à ce mode évolutif.   

2.	Quantification de l’épanchement : permet une estimation semi quantitative du volume de l’épanchement. La mesure de l’épanchement se fait en diastole en TM ou en 2D, en prenant soin de préciser dans le compte-rendu le site de la mesure pour le suivi ultérieur : 
o	Décollement péricardique postérieur < à 10 mm : correspond à un épanchement peu abondant < à 300 ml.
o	Un épanchement péricardique postérieur entre 10 et 20 mm, plus ou moins circonférentiel correspond à un épanchement moyennement abondant entre 300 et 500 ml.   
o	Un épanchement péricardique postérieur > à 20 mm, et circonférentiel correspond à un épanchement abondant > à 500 ml.
o	Un épanchement très abondant se caractérise par l’aspect du cœur en battant de cloche dans l’épanchement « swinging heart ».   

3.	Diagnostics différentiels :
 
o	Un décollement uniquement systolique est physiologique.
o	Un décollement péricardique isolé antérieur du VD correspond à des franges graisseuses. Il s’agit d’un aspect hypoéchogène et qui s’observe surtout chez les obèses, chez la femme et chez le diabétique. En cas de doute on peut compléter le bilan par un scanner ou mieux par une IRM qui permet de préciser la nature graisseuse du décollement.
o	Un épanchement pleural gauche peut être pris pour un épanchement péricardique mais la position de l’épanchement par rapport à l’aorte en coupe parastérnale grand axe permet de trancher facilement la question. L’épanchement péricardique se présente comme un espace clair situé en avant de l’aorte, alors que l’épanchement pleural se présente comme un espace clair situé derrière l’aorte.
o	Moins problématique est un sinus coronaire dilaté qui peut simuler un épanchement péricardique. Dans ce cas, il faut suspecter une veine cave supérieure gauche.  
o	Un hématome rétro auriculaire droit peut se rencontrer en post opératoire ou post traumatique. Il est d’aspect dense, sans variation systolo-diastolique. 

Etape 2 : évaluation du retentissement de l’épanchement : 

1.	En cas de tamponnade, il existe une diminution inspiratoire de la V max de l’onde E du flux mitral et de l’ITV sous aortique. Ces variations sont > à 30 % dans la tamponnade alors qu’elles ne dépassent pas 15 à 20 % habituellement. Cliniquement, ce phénomène se traduit par le pouls paradoxal et la baisse de la PA lors de l’inspiration. La PA systolique à l’inspiration est < à la PA systolique expiratoire. Une précaution technique : réduire la vitesse de défilement du papier ≤ à 50 mm/sec.
2.	Augmentation inspiratoire du flux tricuspide et pulmonaire > à 40 %. Une précaution technique : réduire la vitesse de défilement du papier ≤ 50 mm/sec.
3.	L’élévation de la pression à l’intérieur du péricardique peut devenir supérieure à la pression télédiastolique de l’OD, entraînant le collapsus de cette dernière (sensibilité de 100 % et spécificité de 82 %), puis dépasser la pression protodiastolique du VD entraînant son collapsus protodiastolique qui débute au niveau de l’infundibulum pulmonaire (coupe parasternale petit axe). 
4.	L’inspiration majore les pressions dans le VD qui se trouve limité par l’épanchement, ce qui entraîne le bombement du SIV vers le VG et l’écrasement de ce dernier expliquant le mouvement septal brusque vers le VG en inspiration. 
5.	Dilatation de la VCI avec diminution de son collapsus inspiratoire. Ce signe est très sensible mais peu spécifique. Un collapsus inspiratoire de la VCI écarte le diagnostic de tamponnade, mais l’absence de ce signe ne correspond à une tamponnade que dans un cas sur deux.